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Protection sociale complémentaire

Socle minimal de prévoyance « Frais de santé » : le décret sur le niveau des garanties est sorti

La loi de sécurisation de l’emploi a prévu qu’au plus tard le 1er janvier 2016, l’ensemble des salariés devra avoir accès à une couverture minimale de prévoyance complémentaire en vue de couvrir les frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident (prévoyance « Frais de santé ») (loi 2013-504 du 14 juin 2013, art. 1 ; c. séc. soc. art. L. 911-7). Rappelons que différentes étapes sont prévues pour les entreprises n’ayant pas encore de régime conforme au socle minimal (ex. : négociation obligatoire d’ici à 2016 dans les entreprises dotées d’au moins un délégué syndical, s’il y a lieu mise en place par décision unilatérale pour que les salariés aient accès à un régime conforme au socle minimal au 1er janvier 2016).

Un décret vient de préciser le niveau minimal des garanties d’assurance complémentaire santé à respecter et les dispenses pouvant être prévues. Ainsi, les garanties doivent couvrir (c. séc. soc. art. D. 911-1 nouveau) :

- l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, sous réserve de certaines exceptions ;

- le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;

- les dépenses de frais dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale à hauteur de 125 % des tarifs de responsabilité « sécurité sociale » ;

- les dépenses de frais d’optique (deux verres et une monture), par période de deux ans et dans la limite des frais exposés par l’assuré, à hauteur d’un forfait de 100 € minimum pour les corrections simples, 150 € minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 € minimum pour les corrections complexes (pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, la prise en charge dans la limite de ce forfait est, par exception, annuelle).

Par ailleurs, la décision unilatérale de l’employeur instituant une couverture minimale à adhésion obligatoire peut prévoir la faculté pour les salariés relevant de certaines catégories d’être dispensés, à leur initiative, de l’adhésion au dispositif (c. séc. soc.art. D. 911-2 nouveau). Ces catégories doivent correspondre à tout ou partie des cas de dispense admis par la réglementation, sous les conditions qu’elle prévoit (voir c. séc. soc. art. R. 242-1-6).

Enfin, le décret contient une dernière précision, qui déborde le cadre strict du socle minimal. Pour l’ensemble des couvertures collectives prévoyant la couverture obligatoire des ayants droit du salarié pour les garanties « Frais de santé », une faculté de dispense d’adhésion est ouverte, au choix du salarié, sous réserve que les ayants droit soient déjà couverts par ailleurs par un régime collectif obligatoire conforme à l’un de ceux fixés par l'arrêté du 26 mars 2012, et à condition d’en justifier chaque année [c. séc. soc. art. D. 911-3 nouveau, renvoyant au 2° f) de c. séc. soc. art. R. 242-1-6 ; arrêté du 26 mars 2012, JO 8 mai].

Il s’agit ici de permettre à un salarié, dont les ayants droit sont par ailleurs déjà couverts à titre obligatoire, de refuser leur affiliation obligatoire prévue par son propre régime, même si l’acte juridique instituant ce régime ne prévoit pas expressément de dispense au profit des ayants droit.

Décret 2014-1025 du 8 septembre 2014, JO du 10

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Publié dans Economie

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